Circa il 75% dei carcinomi della mammella invasivi è classificato come duttale,
il che si riferisce al fatto che il cancro si è sviluppato all'interno
dei dotti galattofori. Il secondo tipo istologico più comune di
carcinoma mammario invasivo, che rappresenta circa il 15 percento dei
casi, è il carcinoma mammario lobulare , che si forma nelle cellule che rivestono le ghiandole che producono latte (lobuli) del seno.
Il carcinoma duttale in situ ( DCIS ),
chiamato anche carcinoma intraduttale, si riferisce alle cellule
tumorali che si sono formate nei dotti del latte ma che sono confinate
lì.
Attualmente, circa il 20% delle nuove diagnosi di carcinoma mammario sono carcinomi duttali in situ (senza un componente invasivo) e oltre il 40% dei tumori al seno invasivi sono associati al DCIS adiacente.
Il Carcinoma duttle in situ è classificato come non invasivo perché le cellule anormali non si sono diffuse oltre le pareti del dotto per invadere il tessuto mammario circostante.
Il
DCIS a cui è stata diagnosticata una biopsia con ago dovrebbe essere
confermato utilizzando la chirurgia a cielo aperto poiché esiste una
possibilità su quattro di sviluppare un carcinoma mammario invasivo .
Se non trattata, almeno un terzo
delle lesioni di carcinoma dutale in situ passerà al carcinoma mammario invasivo.
Anche quando trattati, circa il 12% aelle donne trattate per DCIS con chirurgia viene successivamente diagnosticato un carcinoma mammario invasivo. . Tuttavia, è stato stimato che meno del 2% delle donne muore di carcinoma mammario entro 10 anni dalla diagnosi di DCIS. L'iperplasia duttale atipica non è considerata un tumore, ma è un fattore di rischio per DCIS e carcinoma mammario invasivo. Si prega di consultare il nostro articolo sulla ricorrenza del DCIS per ulteriori informazioni sugli esiti dopo il trattamento per DCIS.
L'incidenza del Carcinoma duttale in situ è in aumento
L'incidenza del Carcinoma duttale in situ è aumentata negli ultimi anni, passando da 1,87 per 100.000 a metà degli anni '70 a 32,5 per 100.000 a metà degli anni 2000, secondo uno studio commissionato dal National Institutes of Health. È stato riscontrato che l'incidenza aumenta nelle donne di tutte le età, ma ancora di più nelle donne di età superiore ai 50 anni. Un maggiore uso dello screenin mammografico forse ha portato ad una maggiore scoperta di questo tipo di tumore nelle fasi iniziali. L'imaging a risonanza magnetica ( MRI ) del seno è risultato più sensibile della mammografia per rilevare malattie multicentriche e stimare le dimensioni del tumore tra i pazienti con DCIS.
Tumorectomia più radioterapia è un trattamento efficace per DCIS (carcinoma duttale in situ)
La Tumorectomia più la radioterapia e la mastectomia producono risultati simili ed entrambi sono superiori alla sola lumpectomia. La chirurgia di riduzione del seno può essere combinata con successo con la lumpectomia per trattare DCIS in alcuni pazienti. Tuttavia, durante la procedura si devono ottenere margini negativi, altrimenti si devono eseguire la recisione o il completamento della mastectomia e della ricostruzione.
Carcinoma mammario duttale, DCIS e farmaci da prescrizione
La sovraespressione di cicloossigenasi 2 (COX-2) è
stata segnalata nel 60-80% dei casi di DCIS. Sulla base di questi
risultati e di altri rapporti, gli autori di uno studio hanno ipotizzato
che gli inibitori della COX-2 avrebbero ridotto la progressione verso
il carcinoma mammario invasivo. Tuttavia, il trattamento di topi inclini
allo sviluppo di lesioni simili a DCIS con un inibitore della COX-2 non
è riuscito inaspettatamente a ridurre lo sviluppo del tumore mammario o
prevenire metastasi .
Ci sono stati anche alcuni studi incentrati
sul rischio e sugli esiti del DCIS in relazione ai bifosfonati e alle
statine . Le donne che usano bifosfonati come Fosamax, Boniva e Actonel
per curare l'osteoporosi hanno dimostrato di sviluppare
significativamente meno casi di carcinoma mammario invasivo, ma più casi
di DCIS. L'uso della statina lipofila Lescol (fluvastatina) è stato
trovato per ridurre la proliferazione tumorale e aumentare la morte
delle cellule tumorali in alcuni casi di DCIS. D'altro canto, uno studio
recente ha riportato che l'uso a lungo termine di statine era associato
ad un aumento dei rischi di carcinoma mammario duttale e lobulare.
Uno studio del 2013 ha riferito che l'uso a lungo termine di
calcio-antagonisti (un tipo di farmaco per la pressione alta) ha più che
raddoppiato il rischio di carcinoma mammario duttale nelle donne in
postmenopausa. Un altro studio del 2015 ha riferito che l'uso del
sistema intrauterino di levonorgestrel (LNG-IUS), un dispositivo di tipo
IUD, ha aumentato il rischio di carcinoma mammario duttale.
L'irradiazione parziale del seno può essere efficace per il carcinoma mammario duttale in stadio iniziale
Secondo uno studio, l'irradiazione parziale della
mammella eseguita sul letto tumorale immediatamente dopo la lumpectomia
può essere tanto sicura ed efficace quanto le settimane di radioterapia a
cui sono generalmente sottoposti i pazienti con carcinoma mammario in
fase iniziale. Tuttavia, tutti i pazienti così trattati devono essere
attentamente selezionati (ad esempio, non devono presentare patologie
multifocali o DCIS estese).
Il potenziale per la semina tumorale
lungo il percorso dell'ago è stato a lungo una preoccupazione per le
biopsie del cancro al seno. Esistono prove che suggeriscono che tale
semina può e si verifica fino alla metà del tempo. Tuttavia, la maggior
parte delle cellule tumorali disperse in questo modo non sopravvive.
Tuttavia, sono stati descritti casi in cui sono state riscontrate
recidive locali nel percorso bioptico. L'irradiazione del percorso
nell'irradiazione tradizionale del seno intero contribuisce
probabilmente all'eradicazione delle cellule tumorali che vengono
rimosse durante la biopsia. Esiste il rischio di semina del tratto
dell'ago se il percorso dell'ago utilizzato nella biopsia non viene
successivamente irradiato durante l'irradiazione parziale del seno.
I virus possono influenzare lo sviluppo del carcinoma mammario duttale?
Lo sviluppo del carcinoma mammario duttale e il suo grado di aggressività potrebbero essere influenzati dai virus . Sequenze di virus del tumore mammario del topo (presenti in tumori mammari del topo presenti in natura) sono state riscontrate nei tumori al seno umani, ma non nel normale tessuto mammario. Il papillomavirus umano ( HPV ), che causa la maggior parte dei casi di cancro cervicale, è stato trovato anche nei tessuti del cancro al seno. È stato riportato che le donne con carcinoma mammario HPV-positivo sono significativamente più giovani delle donne con carcinoma mammario HPV-negativo, suggerendo un diverso percorso di sviluppo per le donne più giovani che implicano un ruolo causale per HPV. Il virus della leucemia bovina BLV, che si stima infetti la maggior parte delle mandrie di bovini statunitensi, è ritenuto da alcuni osservatori in grado di contribuire allo sviluppo del carcinoma mammario umano. Molte donne hanno anticorpi contro il virus della leucemia bovina, che indica l'esposizione al virus. Tuttavia, la causalità non è stata dimostrata per nessun virus fino ad oggi.
Carcinoma Lobulare e lobulare in situ
Circa 15% dei tumori al seno invasivi è classificato come lobulare,
il che si riferisce al fatto che il tumore si è sviluppato nelle cellule
che rivestono le ghiandole che producono latte (lobuli) del seno. Il
tipo istologico più comune di carcinoma mammario, che rappresenta circa
il 70 percento dei casi, è il carcinoma mammario duttale , che si forma
nei dotti del latte. Quasi la metà delle donne con diagnosi di carcinoma
mammario lobulare viene trattata con mastectomia , inizialmente o dopo
una lumpectomia che non provoca margini puliti .
È più probabile che il carcinoma lobulare sia multifocale
(più di un tumore per seno), bilaterale (diagnosticato
contemporaneamente in entrambi i seni) e positivo sia per il recettore
degli estrogeni che per il recettore del progesterone ( ER + / PR + ) rispetto al carcinoma mammario duttale. È raro che il carcinoma mammario lobulare sia HER2 positivo .
Il carcinoma mammario lobulare ha anche maggiori probabilità di avere
una componente ereditaria. In effetti, i pazienti con carcinoma mammario
lobulare hanno maggiori probabilità di avere un padre con diagnosi di
cancro, in particolare il cancro alla prostata.
L'uso della terapia
ormonale sostitutiva ( TOS ) ha dimostrato di aumentare il rischio di
carcinoma mammario lobulare, così come l'uso del sistema intrauterino
levonorgestrel (LNG-IUS), un dispositivo di tipo IUD.
L'uso di
statine a lungo termine è stato anche trovato associato ad un aumentato
rischio di carcinoma mammario lobulare in uno studio. Un altro studio ha
riferito che l'uso a lungo termine dei bloccanti dei canali del calcio
(un tipo di farmaco per la pressione alta) ha più che raddoppiato il
rischio di carcinoma mammario lobulare nelle donne in postmenopausa.
Alcuni ricercatori hanno suggerito che la chemioterapia non è utile o
addirittura controindicata per il carcinoma mammario lobulare. Tuttavia,
questo non è dimostrato. Uno studio del 2015 ha riportato che il
trattamento con l' inibitore dell'aromatasi Femara ha determinato una
migliore sopravvivenza libera da malattia rispetto al tamoxifene nelle
donne con carcinoma mammario lobulare ER +. In ogni caso, ha senso che
le decisioni terapeutiche debbano basarsi su fattori quali le dimensioni
del tumore , lo stato dei linfonodi , l'indice di proliferazione (
Ki-67 ), lo stato dei recettori ormonali e altri fattori prognostici
oltre al tipo istologico.
Le donne con carcinoma mammario lobulare hanno maggiori probabilità di contrarre metastasi ovariche e gastriche (stomaco) rispetto a quelle con altri tipi di carcinoma mammario.
LCIS ( Carcinoma lobulare in situ)
Le donne con carcinoma lobulare in situ ( LCIS ) o iperplasia
lobulare atipica (un possibile precursore sia del LCIS che del carcinoma
mammario invasivo) presentano un rischio significativamente più elevato
rispetto alla media del carcinoma mammario invasivo, ma il rischio è
più elevato per lo sviluppo di carcinoma mammario duttale e lobulare .
LCIS ​​si trova in meno del 2% di tutti i tumori al seno. Neoplasia
lobulare è un termine globale che si riferisce sia all'LCP che
all'iperplasia lobulare atipica.
Un piccolo studio del 2015 ha
riferito che il 50% dei tumori lobulari invasivi alla fine insorti in
donne con LCIS erano clonalmente correlati, in altre parole, molto
simili geneticamente con mutazioni condivise. Un totale del 58% delle
lesioni del carcinoma duttale in situ ( DCIS ) che si sviluppano nelle
donne con LCIS erano correlate clonalmente, ma con un numero inferiore
di mutazioni condivise rispetto a quelle riscontrate nel LCIS nei casi
lobulari. Nessuna evidenza di una relazione clonale è stata trovata in
nessuno dei casi di carcinoma mammario duttale invasivo insorto in donne
con LCIS.
Rischio di progressione da LCIS a carcinoma mammario invasivo
Uno studio del 2017 ha riportato che l'incidenza cumulativa di
carcinoma mammario invasivo di sette anni era del 9,9% dopo una diagnosi
iniziale di iperplasia atipica o LCIS. Tuttavia, uno studio canadese ha
riportato che il rischio cumulativo di 20 anni di sviluppare carcinoma mammario invasivo era del 21,3% per i pazienti con LCIS. Un altro studio ha riferito che l'incidenza annuale
di carcinoma mammario (incluso DCIS) è stata del 2% tra le donne con
LCIS. Uno studio del 2015 ha concluso che le donne di età inferiore ai
35 anni con diagnosi di LCIS e altre forme di iperplasia atipica
dovrebbero essere seguite attentamente, ricevendo uno screening annuale
del carcinoma mammario a partire dall'età di 25 anni o dall'età della
diagnosi. Ciò si basava sul fatto che il 12% di queste donne sviluppava
il cancro al seno in una mediana di 90 mesi.
Gli sforzi per
prevedere quali pazienti LCIS progrediranno nel carcinoma mammario
invasivo non hanno avuto molto successo. Tuttavia, uno studio ha
scoperto che LCIS con alta espressione di Ki-67 (un marker di
proliferazione) ha maggiori probabilità di progredire verso il carcinoma
mammario invasivo rispetto al basso Ki-67. Anche la LCIS che può essere
rilevata manualmente (LCIS palpabile) ha maggiori probabilità di
progredire verso il carcinoma mammario invasivo. Si noti che LCIS
palpabile può sembrare un'area di ispessimento o compattezza piuttosto
che un nodulo. Anche il carcinoma lobulare pleomorfo in situ (PLIS) ha
maggiori probabilità di progredire. Uno studio ha riferito che il fumo
di sigaretta ha aumentato il rischio di carcinoma mammario invasivo tra
le donne con LCIS.
Poiché la maggior parte delle donne con LCIS non
sviluppa un carcinoma mammario invasivo, alcune non subiscono un
intervento chirurgico per rimuovere la lesione da LCIS. Piuttosto, sono
sottoposti a maggiore sorveglianza e possono essere sottoposte un
trattamento endocrino . Tuttavia, poiché una sostanziale minoranza di
donne a cui è stata diagnosticata la LCIS in base alla biopsia con ago
del nucleo è risultata avere un carcinoma mammario invasivo dopo biopsia
chirurgica aperta, molti esperti ritengono che l'escissione chirurgica
dovrebbe seguire la biospia dell'ago per confermare che la diagnosi è
limitata a non invasiva cancro al seno. È anche importante che le donne
che progrediscono nel carcinoma mammario invasivo abbiano rimosso
chirurgicamente tutto il loro LCIS.
L'immagine è più chiara per il
carcinoma lobulare pleomorfo in situ (PLIS), un tipo di LCIS più ad alto
rischio. Quando ai pazienti viene diagnosticata la PLCIS mediante una
biopsia con ago, la lesione deve essere rimossa chirurgicamente.
Inoltre, è necessario eseguire una nuova escissione se si riscontra
qualsiasi PLCIS o LCIS presso o vicino ai margini chirurgici .
Diagnosi del carcinoma mammario lobulare
Il carcinoma mammario lobulare è meno visibile su mammografie,
ecografie e risonanza magnetica mammaria rispetto al carcinoma mammario
duttale perché le cellule tumorali si infiltrano tra le cellule normali
in modo molto regolare. Tipicamente, il carcinoma mammario lobulare non
forma un nodulo discreto. Invece, il seno può sentirsi più spesso o più
sodo nell'area del tumore. A causa di questi fattori, il carcinoma
mammario lobulare viene spesso diagnosticato quando ha raggiunto un
diametro maggiore rispetto ad altri tipi di carcinoma mammario. Alcuni
ricercatori hanno raccomandato di eseguire una risonanza magnetica di
entrambi i seni quando viene diagnosticato un carcinoma mammario
lobulare sulla base di una biopsia al fine di trovare altri tumori che
potrebbero essere presenti.
Nonostante la difficoltà di imaging del
carcinoma mammario lobulare, poiché questo tipo in genere non si
comporta in modo aggressivo, i pazienti con carcinoma mammario lobulare
tendono ad avere una prognosi relativamente buona. D'altra parte, il
carcinoma mammario lobulare che è palpabile (cioè che può essere
rilevato manualmente) è associato a un grado di tumore più elevato e una
sopravvivenza peggiore rispetto al carcinoma lobulare che non può
essere sentito a mano. Inoltre, il carcinoma mammario lobulare può
recidivare molti anni dopo la diagnosi e il trattamento iniziali.
Carcinomi infiltranti o invasivi della mammella
Affrontiamo oggi i tumori mammari di tipo invasivo, detti anche carcinomi infiltranti della mammella
Quando i tumori al seno si sono diffusi dal loro luogo di origine (dotti mammari o lobuli) nel tessuto mammario circostante, sono classificati come tumori invasivi o infiltranti. Ciò significa che hanno la capacità di invadere i vasi sanguigni e linfatici e di diffondersi (metastatizzare) in altre parti del corpo.
Tipi di cancro invasivo della mammella
Carcinoma invasivo NST (noto anche come carcinoma duttale-invasivo della mammella CDI)
Questo è il tipo più comune di cancro al seno, che si verifica in
circa l'80% dei casi e può verificarsi negli uomini e nelle donne. Viene
spesso descritto su un rapporto di patologia come NST (nessun tipo
speciale) o NOS (non altrimenti specificato) in quanto non ha
caratteristiche distintive particolari se visto al microscopio, a
differenza dei tipi speciali più rari. Sorge nelle cellule che rivestono
i dotti mammari e invade attraverso la parete del dotto nel tessuto
mammario circostante. -
Carcinoma lobulare invasivo (CLI)
Il carcinoma lobulare invasivo della mammella è un tumore che si è
diffuso dai lobuli del seno al tessuto circostante. È il secondo tipo
più comune di cancro al seno, che si verifica nell'8-10% di tutti i
casi. Può essere multifocale (si trova in più di un punto nel seno) e
talvolta si trova in entrambi i seni.
Talvolta il carcinoma lobulare invasivo può
essere difficile da rilevare mediante esame fisico o mammografia poiché
le cellule tendono a formarsi in filamenti a file singolo che non
provocano tanta distorsione del tessuto mammario e possono presentarsi
come ispessimento del tessuto mammario piuttosto che duro massa.
Perché a volte può essere difficile da diagnosticare, il cancro
lobulare è spesso più grande quando si trova rispetto ad altri tipi di
cancro al seno. Tende a verificarsi più spesso nelle donne di età
superiore ai 45 anni ed è raro negli uomini. Il carcinoma lobulare
classico tende ad essere di grado 2 e recettore ormonale positivo.
Esistono sottotipi più rari, come il carcinoma lobulare pleomorfo, che
tendono ad essere di grado superiore e non rispondono all'ormone.
Ricordiamo sempre che i tumori che interessano il solo strato epiteliale senza superare la membrana basale e quindi incapaci di diffondersi nella ghiandola mammaria vendono detti CARCINOMI IN SITU e si distinguono in DUTTALI IN SITU e LOBULARI IN SITU
In base allo stato recettoriale e all’espressione dell’HER2 si riconoscono ufficialmente 5 classi molecolari con relative diverse prognosi e risposte terapeutiche
Luminale A (40-55% dei casi) : è la più frequente e con prognosi migliore: sono carcinomi che esprimono i recettori per estrogeni(ER) e progesterone(PR) e negative per HER2 e indice di proliferazione (Ki 67 ) al di sotto del 20%: Di solito rispondono bene all’ormonoterapia , è un po meno alla chemioterapia.
Luminale B Her2 negativo: (6-10%) esprimono i recettori ormonali e non esprimono il fattore HER” con indice di proliferazione superiore al 20% : rispondono di solito sia alla chemioterapia che alla ormonoterapia.
Luminale B Her 2 positivo: (15-20%) esprimono tutti e tre i recettori e di solito hanno un indice di proliferazione medio –alto .- Rispondono bene alla chemioterapia e ad un anticorpo monoclonale elettivo per il fattore Her 2 che si chiama HERCEPTIN
Her 2 positivi- !0% dei casi: mnon esprimono i recettori ormonali ma solamente il recettore Her 2. Sono spesso molto aggressivi e si giovano prevalentemente della terapia con l’anticorpo monoclonale herceptin
Triplo negativo (15 % dei casi ). Sono tumori che non espimono nessun recettore e di solito hanno un indice di proliferazione molto alto e sono molto aggressivi, Sono tumori che rispondono comunque molto bene alla chemioterapia
Prof. Massimo Vergine
Responsabile Unità Operativa Complessa CHIRURGIA DELLA MAMMELLA
Policlinico Umberto I- Roma
Tel.: 339.6166430
Per informazioni e appuntamenti inviare mail a massimo.vergine@uniroma1.it
sito: www.massimovergine.it
Carcinoma della mammella
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